Norma de Hipertensión Arterial

Residencia de Medicina General

Hospital Julio de Vedia 9 de Julio Bs.As.

Autor: Dr. Taffarel Gustavo Adolfo MP: 112.786

La hipertensión arterial es una de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en Argentina: alrededor del 35 % de la población de 20 a 69 años padece hipertensión arterial y cerca de 50 a 60 % de los individuos afectados desconocen su enfermedad. La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y enfermedad renal.  Se ha visto que la mortalidad por estas complicaciones ha ido en aumento en forma sostenida durante los últimos años: las enfermedades cardiacas, cerebrovasculares y las nefropatías se encuentran entre las primeras causas de muerte.

 

Los costos económicos asociados al tratamiento de esta enfermedad y sus complicaciones representan una carga para los servicios de salud y los pacientes.  Para contender con este problema, esta norma define las acciones preventivas, así como los procedimientos para la detección, diagnóstico, tratamiento y control de esta enfermedad a ser realizados por los sectores Público, Social y Privado.

La aplicación de esta norma contribuirá a reducir la incidencia de la enfermedad, evitar o retrasar sus complicaciones y a disminuir la mortalidad por esta causa.

 

Objetivo y campo de aplicación

Esta norma tiene como objetivo uniformar los criterios y procedimientos para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial, con el propósito de proteger a la población en general de los factores de riesgo, que favorecen el desarrollo de esta enfermedad, y garantizar una atención de calidad a los pacientes con hipertensión arterial.

Definiciones

Para los fines de esta norma son aplicables las siguientes definiciones:

Arteriosclerosis: endurecimiento de las arterias.

Aterosclerosis: variedad de arterioesclerosis en la que existe infiltración de la íntima con macrófagos cargados de grasa, proliferación de células musculares con fibrosis y reducción de la luz del vaso. Algunas placas pueden llegar a calcificarse. Existe daño endotelial y predisposición para la formación de trombos. Es una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes y una causa importante de muerte entre estos pacientes.

Caso sospechoso de Hipertensión Arterial Sistémica: paciente con una Tensión Arterial mayor o igual a l40 mmHg (sistólica) y/o mayor o igual a 90 mm/Hg (diastólica) en el examen de la detección (promedio de dos tomas de Tensión Arterial)

Casos en tratamiento: casos de hipertensión arterial atendidos por el Sistema de Salud con Tensión Arterial controlada o sin control.

Casos en control: pacientes hipertensos bajo tratamiento en el Sistema de Salud y que presentan de manera regular cifras de Tensión Arterial < a l40/90 mmHg. (sistólica/diastólica)

Caso de hipertensión arterial: individuo que cumple con los criterios diagnósticos enunciados en esta norma.

Detección o tamizaje: búsqueda activa de personas con hipertensión arterial no diagnosticada o bien en alto riesgo de desarrollar esta enfermedad.

Dieta: conjunto de alimentos naturales y preparados que se consumen de manera habitual.

Factor de riesgo: condición que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad.

Grupos de ayuda mutua: es la organización en grupo de los propios pacientes para facilitar su educación y autocuidado.

Hipertensión arterial secundaria: es la elevación sostenida de la presión arterial por alguna causa identificada mayor o igual a l40 mmHg (sistólica) y/o mayor o igual a 90 mm/Hg (diastólica)

IMC o índice de Quetelet: es el peso corporal dividido entre la estatura elevada al cuadrado (kg/m2).

Ingresos: casos nuevos de Hipertensión Arterial  Sistémica que se incorporan a tratamiento en una unidad médica del Sistema de Salud.

Individuo en riesgo: individuo con uno o varios factores de riesgo de llegar a desarrollar Hipertensión Arterial Sistémica.

Instrumento de detección: procedimiento, para identificar individuos sospechosos de tener la enfermedad, cuya sensibilidad y especificidad han sido debidamente establecidas en una prueba de validación, tomando como parámetro de referencia el método o métodos aceptados como pruebas diagnósticas.

Manejo integral: incluye, metas del tratamiento, el manejo no farmacológico y farmacológico, la educación del paciente, el seguimiento médico y la vigilancia de las complicaciones.

Microalbuminuria: excreción urinaria de albúmina entre 20 y 450 mg durante 24 horas o bien de l5 a 300 mcg/minuto en más de una ocasión en un paciente sin traumatismo o infección renal.

Nefropatía hipertensiva: complicación renal de carácter crónico, que se presenta en el hipertenso mal controlado.

Peso corporal: de acuerdo al I.M.C. se clasifica de la siguiente manera:

IMC > 18 y <25 peso recomendable

IMC ³25 y <27 sobrepeso

IMC ³ 27 obesidad.

Presión arterial: es la fuerza hidrostática de la sangre sobre las paredes arteriales, que resulta de la función de bombeo del corazón, el volumen sanguíneo, la resistencia de las arterias al flujo y el diámetro del lecho arterial.

Primer nivel de atención: corresponde a las unidades de atención, que sirven de entrada a los servicios de salud y están orientadas primordialmente a la promoción de la salud, prevención, detección y al tratamiento temprano de las enfermedades de mayor prevalencia.

Ración o porción: cantidad de alimentos expresada en medidas de uso común y que se utiliza como referencia para estimar el volumen de alimentos a consumir.

Reingreso: paciente que después de causar baja, ya sea por no acudir a sus consultas de control durante un año o bien porque expresamente haya solicitado su baja se incorpora nuevamente a tratamiento.

Segundo Nivel de Atención: unidades de salud a las que son referidos los problemas de salud, que a causa de su complejidad no pueden ser resueltos en el primer nivel de atención.

Seudohipertensión: lectura falsamente elevada de la Tensión Arterial debido a que el brazalete no logra comprimir la arteria braquial en los ancianos a causa de la excesiva rigidez vascular. Para su identificación, el brazalete deberá inflarse por arriba de la presión sistólica y si el pulso radial es aún perceptible, se trata de seudohipertensión.

Emergercias hipertensivas: aquellos casos que requieren reducción inmediata de la Hipertensión Arterial Sistémica debido a daño en órgano blanco.

Urgencias hipertensivas: aquellos casos de descontrol grave de la Hipertensión Arterial Sistémica sin evidencia de daño en órgano blanco y que requieren reducción de la Tensión Arterial en horas.

Disposiciones generales

Esta norma define los procedimientos para la prevención, detección, diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención, que permiten disminuir la incidencia de esta enfermedad y el establecimiento de programas de atención médica capaces de lograr un control efectivo del padecimiento, reducir sus complicaciones y mortalidad.

Clasificación y criterios diagnósticos

La Hipertensión Arterial Sistémica se clasifica de acuerdo con los siguientes criterios:

Para fines de clasificación y registro, se utilizará la CIE-l0.

Con fines de clasificación, diagnóstico y tratamiento se utilizará la siguiente clasificación:

Presión arterial óptima: < l20/80 mmHg

Presión arterial normal: l20- l29/80-84 mmHg

Presión arterial normal alta: l30- l39/85-89 mmHg

 Hipertensión arterial :

Etapa l: 140-l59/90-99 mmHg

Etapa2: 160-179/ 100-109 mmHg

Etapa 3: ³ l80/ ³ 110 mmHg

 

La hipertensión sistólica aislada se define como una presión sistólica ³ l40 mmHg y una presión diastólica < 90 mmHg y se clasifica en la etapa que le corresponda.

 

Prevención primaria

La hipertensión arterial y su aparición son prevenibles. Pudiendo retardarse su aparición hacia etapas avanzadas de la vida.

Por lo tanto, los programas para el control de esta enfermedad deben incluir, como uno de sus componentes básicos, la prevención primaria.

La estrategia para la prevención primaria tiene dos vertientes, una dirigida a la población general y otra a los individuos en alto riesgo de desarrollar la enfermedad.

Prevención de hipertensión arterial entre la población general.

Los factores modificables que ayudan a evitar la aparición de esta enfermedad son: el control de peso, la actividad física practicada de manera regular, la reducción del consumo de alcohol y sal, la ingesta adecuada de potasio y una alimentación idónea.

Control de peso: el IMC recomendable para la población general es > 18 y <25.

El control de peso se llevará a cabo mediante un plan de alimentación saludable y de actividad física adecuada a las condiciones y estado de salud de las personas.

Actividad física

La actividad física habitual en sus diversas formas (actividades diarias, trabajo no sedentario, recreación y ejercicio) tienen un efecto protector contra el aumento de la Tensión Arterial.

En el caso de las personas con escasa actividad física o vida sedentaria, se recomienda la práctica de ejercicio de tipo aeróbico durante 30 a 40 minutos la mayor parte de los días de la semana o bien el incremento de actividades físicas en sus actividades diarias (hogar, centros de recreación, caminata, etc )

Consumo de sal

Es indispensable reducir el consumo de sal, cuya ingesta no deberá exceder de 6 gr/dia (2.4 g de sodio)

Debido a la elevada utilización de la sal en la preparación y conservación de los alimentos, en particular de los alimentos procesados industrialmente, la población deberá ser advertida para que reduzca su ingestión.

Consumo de alcohol

La recomendación general es evitar o en caso contrario moderar el consumo de alcohol. En caso de que se consuma de manera habitual, no deberá excederse de 30 ml de etanol (dos a tres copas) al día.

El consumo para las mujeres y las personas delgadas debe ser menor.

Dieta recomendable

Debe promoverse un patrón de alimentación también recomendable para la prevención de otras enfermedades crónicas no transmisibles como diabetes, enfermedades cardiovasculares y diversas formas de cáncer.

Moderación en el consumo de alimentos de origen animal, colesterol, grasas saturadas y azúcares simples, específicamente en relación con la Tensión Arterial debe promoverse una alimentación que garantice una adecuada ingestión de potasio, magnesio y calcio mediante el consumo de frutas, verduras y derivados lácteos desgrasados (apéndice normativo a)

Tabaquismo

Por tratarse de uno de los factores de riesgo cardiovascular de mayor importancia deberá evitarse el tabaquismo.

Promoción de la salud

La adopción y fortalecimiento de los estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retrasar la aparición de la hipertensión arterial dentro de la población general, serán impulsados mediante acciones de promoción de la salud.

La promoción de la salud se llevará a cabo entre la población general mediante actividades de educación para la salud, participación social y comunicación educativa. con énfasis en ámbitos específicos como la familia, la escuela, la comunidad y grupos de alto riesgo.

Educación para la salud

Se establecerá la coordinación y concertación con el sector educativo, para incluir contenidos relativos a los factores de riesgo de Hipertensión Arterial Sistémica en los programas escolares y en esta forma ayudar a su prevención

Se 1levarán a cabo acciones educativas principalmente entre los niños, los jóvenes y los padres de familia para favorecer los cambios de actitud, que auxilien a la prevención de la Hipertensión Arterial Sistémica.

Las acciones educativas se intensificarán entre los grupos de alto riesgo, para fortalecer la responsabilidad individual y colectiva en el autocuidado de la salud.

Se deberá promover la adopción de hábitos saludables, como la práctica de actividad física y alimentación saludable, principalmente entre las personas con exceso de peso, falta de actividad física, consumo excesivo de sodio y alcohol, ingesta insuficiente de potasio, Tensión Arterial normal alta y más de 65 años de edad.

La educación para la salud y otras acciones especificas para la prevención de la hipertensión arterial, deberán ser fortalecidas principalmente en el primer nivel de atención, así como entre los profesionales de la salud dedicados al cuidado general de las personas .

Participación Social.

Se impulsará la participación de las autoridades municipales y comunitarias, así como de los grupos y organizaciones sociales, para promover la adopción de estilos de vida saludables, particularmente entre los grupos de mayor riesgo.

Mediante la colaboración con organizaciones públicas y privadas, en particular con la industria alimentaria y organizaciones de los establecimientos dedicados a la venta de alimentos, se establecerán acciones permanentes para ofrecer al público alimentos saludables, que contribuyan a la prevención y al control de la hipertensión arterial.

Mediante la coordinación de acciones con las instituciones y dependencias públicas y privadas, así como con las asociaciones de profesionales relacionados con las actividades físicas, el deporte y la educación física, se promoverán estas actividades entre la población en general.

Se fortalecerá la coordinación con las asociaciones de profesionales de la comunicación para planear y ejecutar campañas de comunicación educativa tendientes a desarrollar estilos de vida saludables.

Comunicación Social

La población general habrá de ser adecuada y oportunamente informada mediante los medios de comunicación social sobre los factores de riesgo, que deben ser modificados.

Los mensajes al público deben enfatizar que el control de estos factores contribuye a la prevención y control de otras importantes enfermedades crónicas.

Los servicios públicos de salud con el apoyo de los servicios de salud privados, efectuarán campañas para educar a la población sobre la prevención de esta enfermedad.

Prevención de la Hipertensión Arterial Sistémica entre los individuos de alto riesgo.

Los individuos con exceso de peso, falta de actividad física, consumo excesivo de sal, alcohol, insuficiente ingesta de potasio, Tensión Arterial normal alta y los individuos de 65 años de edad en adelante, integran el grupo de individuos en mayor riesgo de llegar a desarrollar hipertensión arterial

Los individuos identificados en alto riesgo de desarrollar hipertensión arterial deben ser informados de tal situación y apoyados para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida.

La prevención específica de hipertensión arterial debe formar parte de las actividades de prestación de servicios de salud, particularmente en el primer nivel de atención, así como de los profesionales de la salud dedicados al cuidado general de las personas y sus familias.

La participación de otros miembros debidamente capacitados del equipo de salud como los nutricionistas, enfermeras, trabajadoras sociales, psicólogos y profesionales del deporte son de gran importancia para auxiliar a los individuos en alto riesgo.

Detección

I-                                El objetivo de la detección es identificar a los individuos de 18 años de edad en adelante, que tienen HAS no diagnosticada o Tensión Arterial normal alta.

II-                              Esta actividad se llevará a cabo de manera rutinaria entre los pacientes, que acuden a las instituciones de salud públicas y privadas, y en forma de campaña entre la población general a nivel comunitario y en los sitios de trabajo.

III-                            Medición de la presión arterial:                                                                                                                             La toma de la Tensión Arterial se efectuará de conformidad con los procedimientos que se describen en el apéndice normativo b.                                                                                               Preferentemente se utilizará un esfigmomanómetro de columna de mercurio; también puede emplearse un esfigmomanómetro aneroide calibrado. Estos equipos deberá calibrarse dos veces al año.

IV-                            El valor de la presión arterial sistólica y diastólica que se registre corresponderá al promedio de por lo menos dos mediciones hechas con un intervalo mínimo de 2 minutos.

V-                              A los individuos con presión arterial óptima o normal y sin factores de riesgo, se les invitará a realizarse la detección cada dos años y se les orientará a adoptar o reforzar los estilos de vida que contribuyen a prevenir la Hipertensión  Arterial Sistémica. Si por algún motivo acuden a los servicios de salud o bien si su médico lo considera pertinente debido a la presencia de factores de riesgo o por otra causa, se le podrá tomar la Tensión Arterial en intervalos más breves.

VI-                            A los individuos con presión arterial normal alta se les invitará a hacer los cambios de estilos de vida correspondientes para reducir la presión arterial, y se les recomendará efectuarse anualmente la toma de la Presión Arterial.

VII-                          Los individuos que en el momento de la detección muestren una presión arterial > 14O mmHg y/o >9O mmHg invariablemente deberán recibir la confirmación diagnóstica.

VIII-                        A los individuos de 65 años de edad en adelante se les medirá dos veces al año la Presión Arterial.

IX-                            Los individuos a quienes se les practique la detección de Hipertensión Arterial Sistémica deberán recibir una intervención de tipo preventivo, ser referidos a confirmación diagnóstica o tratamiento según el nivel de Tensión Arterial identificado.

X-                              En el apéndice normativo c se especifican las acciones de intervención a que se hace referencia en el inciso anterior.

Diagnóstico

El paciente con sospecha de Hipertensión Arterial Sistémica en el examen de detección deberá acudir a la confirmación diagnóstica sin medicación antihipertensiva, y sin cursar con alguna enfermedad aguda. Se considera que una persona tiene Hipertensión Arterial Sistémica si la presión arterial corresponde a la clasificación señalada en la página 4 de esta norma.

El diagnóstico de Hipertensión Arterial Sistémica debe estar basado en el promedio de por lo menos dos mediciones, tomadas al menos en dos visitas posteriores a la detección inicial o a través de un período de seguimiento más prolongado de acuerdo al criterio del médico, en cuyo caso es recomendable el monitoreo ambulatorio. Cuando la Presión Arterial Sistólica y Diastólica se ubican en diferentes etapas de Hipertensión Arterial Sistémica, se utilizará el valor más alto para establecer el Diagnóstico.

Si no se confirma el diagnóstico de Hipertensión Arterial Sistémica, los individuos con Tensión Arterial óptima o normal serán estimulados a mantener estilos de vida saludables.

Aquellos pacientes con Tensión Arterial Normal Alta serán referidos para recibir manejo no farmacológico, con el fin de reducir los niveles de Tensión Arterial a nivel normal u óptimo.

Tratamiento y control

El tratamiento tiene como propósito evitar el avance de la enfermedad, prevenir las complicaciones agudas y crónicas, mantener la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta causa.

En el primer nivel de atención se prestará tratamiento a los pacientes con Hipertensión Arterial Sistémica etapas l y 2.

Los casos con Hipertensión Arterial Sistémica etapa 2 más complicaciones cardiovasculares, o bien con Hipertensión Arterial Sistémica etapa 3, con Hipertensión Arterial Sistémica Secundaria, y los casos de Hipertensión Arterial Sistémica asociada al embarazo como la preeclampsia y eclampsia serán referidos al especialista para su atención.

También serán referidos al especialista los casos con padecimientos concomitantes, que interfieran con la Hipertensión Arterial Sistémica, y en general todos aquellos pacientes que el médico de primer contacto así lo crea necesario.

El médico con el apoyo del equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboración y aplicación del plan de manejo integral del paciente.

El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento, el manejo no farmacológico, el tratamiento farmacológico, la educación del paciente y la vigilancia de complicaciones

Metas

La meta principal del tratamiento consiste en lograr una Presión Arterial menor de 140/90: en el caso de las personas con diabetes la meta consiste en mantener una Arterial menor de 130/85.

Otras metas complementarias para la salud cardiovascular son mantener un IMC <25, colesterol menor a 200 mg/dl, evitar el tabaquismo y el consumo excesivo de sodio y alcohol.

Los criterios para evaluar el nivel de cumplimiento de las metas de tratamiento aparecen en el apéndice normativo correspondiente.

En la Hipertensión Arterial, etapas l y 2, el manejo inicial del paciente será de carácter no farmacológico durante los primeros doce y seis meses respectivamente.

Cuando el médico tratante así lo juzgue conveniente, estos plazos podrán reducirse, con el fin de iniciar el manejo farmacológico de manera más temprana.

El manejo no farmacológico consiste en mantener el control de peso, realizar actividad física de manera suficiente, restringir el consumo de sal y de alcohol, más una ingestión suficiente de potasio, así como una alimentación idónea.

Control del peso

Para lograr la meta de control de peso se promoverá la actividad física y la alimentación idónea.

Actividad física

Si el paciente tiene un estilo de vida sedentario, se establecerá un programa de actividad física o ejercicio.

El programa de actividad física se desarrollará de acuerdo con los lineamientos descritos, de acuerdo con las guías técnicas desarrolladas para el cumplimiento de esta norma, siguiendo las indicaciones del médico tratante.

Consumo de sal

Para el control de este factor de riesgo, se seguirán los criterios indicados en el inciso correspondiente.

El control en la ingestión de esta sustancia formará parte de las metas de tratamiento.

Consumo de alcohol

Para el control de este factor de riesgo se seguirán los criterios indicados en el inciso correspondiente.

Alimentación idónea

Para este efecto se seguirán los criterios señalados en el inciso correspondiente.

En especial se cuidará un adecuado consumo de potasio ( 90 mmol / día )

Tabaquismo

Todo paciente fumador debe ser convencido de iniciar la disminución de su hábito tabáquico hasta su abandono, en el caso necesario debe ser referido a centros especializados para el control de esta adicción Educación del paciente

El control de la hipertensión arterial requiere la modificación de los factores de riesgo anteriormente señalados y en su caso adherencia al tratamiento. Para tal propósito es indispensable incorporar la educación del paciente como parte del tratamiento.

El paciente será debidamente informado acerca de los aspectos básicos de la hipertensión arterial y sus complicaciones; factores de riesgo: manejo no farmacológico, los componentes y metas del tratamiento, la prevención de complicaciones y la adherencia al tratamiento.

El individuo con presión normal alta también debe ser objeto de educación para establecer los cambios necesarios en los estilos de vida.

Con el propósito de propiciar el autocuidado, facilitar la educación y la adopción estilos de vida saludables, se fomentará la participación de los pacientes en los grupos de ayuda mutua próximamente a formarse, para el control de otras enfermedades como la diabetes.

Tratamiento farmacológico

Aspectos generales

Tratamiento farmacológico

Debe ser individualizado, de acuerdo con el cuadro clínico, tomando en cuenta el modo de acción, las indicaciones y las contraindicaciones, los efectos adversos, las interacciones farmacológicas, las enfermedades concomitantes y el costo económico.

Los principales antihipertensivos, las dosis recomendadas y sus principales efectos adversos se refieren en el apéndice normativo e.

La interacción de diversos agentes con los fármacos antihipertensivos se refieren en el apéndice normativo correspondiente.

Para la mayor parte de los pacientes, el fármaco inicial debe administrarse a bajas dosis, aumentándola gradualmente hasta la dosis máxima recomendable de acuerdo con la respuesta clínica del paciente

En condiciones óptimas, una dosis única debe proporcionar una acción de 24 horas, conservando por lo menos el 50 % de su efectividad al término de las 24 horas.

Una dosificación dos veces al día puede proporcionar también un control similar, existiendo sin embargo mayor riesgo de que el paciente pase por alto alguna toma del medicamento.

Las combinaciones de dos fármacos de diferentes clases a bajas dosis pueden tener mayor eficacia que un sólo fármaco, reduciendo así el riesgo de efectos adversos por lo que son recomendables (apéndice normativo correspondiente.

Cuando no se logre el control de la Tensión Arterial, antes de avanzar en cada nuevo intento de tratamiento, el médico deberá buscar la adherencia terapéutica (apéndice normativo correspondiente), descartar y modificar las posibles causas de la falta de respuesta del tratamiento, incluyendo las que se muestran en el apéndice normativo correspondiente.

Aspectos específicos

El tratamiento debe ser individualizado.

Los grupos de medicamentos recomendables son diuréticos tiazídicos, beta bloqueantes, calcio inhibidores, inhibidores de la ECA y antagonistas de receptores de angiotensina II.

A menos que existan contraindicaciones o el médico no lo juzgue apropiado, se recomienda iniciar el tratamiento del paciente de reciente diagnóstico con un diurético o un beta bloqueante a bajas dosis, haciendo los ajustes en la dosis de acuerdo con la evolución clínica del paciente.

Si se logra un adecuado control durante un año, el médico evaluará la conveniencia de reducir paulatinamente la dosis, incluso hasta suprimir el medicamento, si las modificaciones en el estilo de vida son suficientes para controlar la Presión Arterial, se logre suspender el tratamiento farmacológico después de un periodo de prueba sin medicamentos, deberá advertirse al paciente que debe continuar bajo estrecha vigilancia médica, debido al riesgo de que vuelva a elevarse la presión arterial por arriba de niveles normales, sobre todo cuando no hay adherencia estricta al manejo no farmacológico.

En caso de que no se logre el control de la Presión Arterial y no existan efectos adversos se podrá agregar, otro antihipertensivo de primera elección a bajas dosis.

Si aparecen efectos adversos se sustituirá el medicamento utilizado por otro fármaco de primera elección.

Los ajustes terapéuticos no deberán realizarse antes de dos semanas.

Si nuevamente no se logra el control de la Hipertensión Arterial Sistémica o aparecen efectos adversos, se continuarán nuevos intentos de tratamiento.

Para este efecto puede ser de utilidad emplear un algoritmo para la terapia individualizada (apéndice normativo correspondiente.

Pacientes Ancianos

Algunos ancianos pueden presentar seudohipertensión, por lo que la Tensión Arterial deberá tomarse con especial cuidado y descartar esta condición.

La meta del tratamiento debe ser la misma que en pacientes de menor edad, aunque puede establecerse una meta transitoria menor a 160 mmHg en pacientes con hipertensión sistólica muy elevada.

El tratamiento debe iniciarse con manejo no farmacológico, especialmente mediante la reducción de la sal, control de peso, actividad física y reducción del consumo de alcohol.

En caso de agregar al tratamiento no farmacológico, algún fármaco, se recomienda utilizar en primer lugar una tiazida o un beta bloqueante en combinación con una tiazida a bajas dosis.

Esta indicación es aplicable particularmente en caso de hipertensión sistólica aislada.

La dosis inicial debe ser aproximadamente la mitad de la que se recomienda a pacientes más jóvenes.

La dosis se ajustará gradualmente hasta llegar a una dosis' moderada.

La Presión Arterial debe registrarse en tres posiciones (supina, sentado y de pie) para valorar hipotensión ortostática.

Los ajustes terapéuticos deberán realizarse con los valores obtenidos de pie.

Hipertensión durante el embarazo

Se considera que una mujer tiene Hipertensión Arterial Sistémica crónica si ésta ha sido identificada antes del embarazo o si es diagnosticada antes de la semana 20 de la gestación.

Los diuréticos y la mayor parte de los antihipertensivos, con excepción de los inhibidores de la ECA y los bloqueantes del receptor de la angiotensina II, que se hayan utilizado previamente al embarazo, pueden seguir siendo utilizados durante la gestación.

Debe insistirse en el control de peso y la reducción del consumo de sal.

Cuando la Hipertensión Arterial Sistémica se diagnostique por primera vez a partir de la semana 20 de la gestación y en caso de que no sea posible el cuidado por parte del especialista, se utilizará la alfa metildopa y la hidralazina como fármacos de primera elección; los beta bloqueadores son de utilidad en el último trimestre de la gestación.

Diabetes mellitus

El tratamiento inicial debe ser con base en la modificación del estilo de vida, especialmente control de peso, con el fin de lograr una reducción por abajo de 130/85 mmHg.

En caso de iniciar tratamiento farmacológico, se recomienda la utilización de diuréticos (excepto cuando los pacientes presenten microalbuminuria), inhibidores de la ECA, beta bloqueantes y antagonistas del calcio.

Aunque los beta bloqueantes pueden tener algunos efectos adversos su empleo no está contraindicado, incluida su combinación con los diuréticos tiazídicos a dosis bajas, principalmente cuando exista cardiopatía isquémica asociada.

Con el propósito de detectar disfunción del sistema autónomo e hipotensión ortostática no secundaria a disautonomía, la Tensión Arterial deberá medirse en posición supina, sentado y de pie.

La cifra para normar la conducta terapéutica deberá ser de pie.

Dislipidemias

Como las modificaciones al estilo de vida constituyen el manejo inicial debe ponerse énfasis en el control de peso y reducción del consumo de grasas saturadas, colesterol, sal y alcohol, así como aumento de la actividad física.

Los diuréticos del tipo de las tiazidas a bajas dosis no se asocian a alteraciones metabólicas (efectos adversos sobre los niveles de lipoproteínas), que se observan con los diuréticos de asa.

Aunque los beta bloqueantes pueden tener efectos transitorios sobre las lipoproteínas, también se pueden utilizarse debido a su efectividad.

Los inhibidores de la ECA. los bloqueantes del receptor de la angiotensina II, los antagonistas del calcio y los agonistas centrales adrenérgicos no alteran los niveles de lípidos. y en algunos casos pueden tener efectos benéficos sobre los lipidos.

A criterio del médico también podrán utilizarse fármacos (estatinas en caso de hipercolesterolemia y fibratos en caso de hipertrigliceridemia), junto con los cambios en los estilos de vida para lograr una reducción de los lipidos.

Urgencias hipertensivas

Las urgencias hipertensivas son situaciones extremas que requieren reducción inmediata de la presión arterial para prevenir o limitar el daño a los órganos blanco.

Las urgencias mayores, como encefalopatia hipertensiva y hemorragia intracraneal, por su propia naturaleza no son atendidos en el primer nivel de atención.

En el primer nivel de atención, sólo se atenderán urgencias menores, si no es posible hacer la referencia inmediata al especialista o al segundo nivel.

En esta situación se utilizarán fármacos de acción rápida como beta bloqueantes de acción corta, inhibidores de la ECA y calcioantagonistas, específicamente nifedipina por vía oral.

La sola elevación de la Presión Arterial en ausencia de síntomas o de daño en órgano blanco no se considera como urgencia.

El uso de nifedipina sublingual no debe realizarse de manera indiscriminada por los riesgos de provocar eventos isquémicos cerebral y miocárdico.

Apéndices normativos

Sistema de equivalentes Composición promedio de los grupos de alimentos

 

Grupo

Energía kcal

Proteínas gr

Lípidos gr

Hidratos de

Carbono gr

Cereales y tubérculos

70

2

0

15

Leguminosas

105

6

1

18

Tejidos vegetales: verduras

25

2

0

5

Tejidos vegetales: frutas

40

0

0

10

Tejidos animales: quesos y huevo

75

7

5

0

Leche  

145

9

8

9

Lípidos

45

0

5

0

Azúcares

20

0

0

5

 

Raciones Diarias.*

 

Cereales

6-8

Principal fuente de energía y fibra.

Leguminosas

l -2

Energía, proteínas, magnesio, potasio y fibra.

Verduras

4-5

Ricos en potasio, fibras y antioxidantes.

Frutas

5-6

 

Tejidos animales, quesos y huevos

2-4

Deberá promoverse el consumo de carnes y quesos con bajo contenido de grasas saturadas (aves sin piel, pescado, queso cottage y tipo panela) . Moderar el consumo de vísceras. El consumo de yema de huevo no deberá exceder dos l -2 piezas a la semana.

Leche (descremada)

1-2

 

Grasas y oleaginosas

3-4

Las grasas saturadas (origen animal) deberán representar no mas de 10 % de total de las calorías (30% menos de las calorías de las grasas)

Azúcares

1-2

Se recomienda el consumo de azúcar morena

* El número de raciones varia de acuerdo con los requerimientos energéticos.

Estos se ~lcul~n de acuerdo con el peso deseable, la talla, la edad, el genero y la actividad física del individuo

Procedimiento básico para la toma de la Presión Arterial

Aspectos Generales

La medición se efectuará después de por lo menos cinco minutos de reposo.

El paciente deberá abstenerse de fumar, tomar café, productos cafeinados y refrescos de cola por lo menos 30 minutos antes de la medición .

No deberá tener necesidad de orinar o defecar.

El paciente debe estar tranquilo y en un ambiente apropiado.

Posición de Paciente

Deberá estar sentado; con un buen soporte para la espalda, el brazo descubierto y flexionado a la altura del corazón.

En la revisión clínica más detallada y en la primera evaluación del paciente con Hipertensión Arterial Sistémica, la Presión Arterial debe ser medida en ambos brazos y ocasionalmente en el muslo.

La toma debe hacerse con el paciente sentado, en posición supina o de pie con la intención de identificar cambios posturales significativos.

Equipo

Preferentemente se utilizará el esfigmomanómetro mercurial o un esfigmomanómetro aneroide recientemente calibrado.

El ancho del brazalete debe cubrir 40 % de la circunferencia del brazo y una longitud, que permita abarcar por lo menos 80 % de la circunferencia del brazo.

Para la mayor parte de los adultos el ancho del brazalete debe ser entre l 3 y l 5 cm y el largo de 24 cm.

Técnica

El observador se sitúa de modo que su vista quede a nivel del menisco de la columna de mercurio.

Deberá asegurarse que el menisco coincida con el cero de la escala antes de empezar a inflar.

Se colocará el brazalete, situando el manguito sobre la arteria humeral, colocando el borde inferior del mismo 2 cm por encima del pliegue del codo.

Mientras se palpa la arteria humeral, se infla rápidamente el manguito hasta que el pulso desaparece, con el fin de determinar por palpación el nivel de la presión sistólica.

Se desinflará nuevamente el manguito y se colocará la cápsula del estetoscopio sobre la arteria humeral.

Se inflará rápidamente el manguito hasta 30 ó 40 mmHg por arriba del nivel palpatorio de la presión sistólica y se desinflará a una velocidad de aproximadamente 2 mmHg/seg.

La aparición del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presión sistólica y el quinto la presión diastólica.

Los valores se expresarán en números pares.

Si las dos lecturas difieren por más de cinco mmHg, se realizarán otras dos mediciones y se obtendrá su promedio.

Posición para la toma de la presión arterial.

El paciente debe estar relatado con el brazo apoyado y descubierto.

El brazalete debe colocarse a la altura del corazón y el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial.